Las infecciones de las vías respiratorias superiores (ITRS), es la condición aguda que motiva un enorme porcentaje de la consulta en la atención primaria, causando una carga sustancial en los recursos sanitarios y económicos.
Aproximadamente 1,6 millones de visitas a los departamentos de urgencias (ED), y 25 millones de visitas de atención ambulatoria en los EE.UU, se producen cada año para los resfriados no complicados o ITRS inespecíficas en adultos y niños.
- Freid VM, Makuc DM, Rooks RN. Ambulatory health care visits by children: principal diagnosis and place of visit. Vital Health Stat 13. 1998;(137):1–23.
El resfriado común y la influenza (gripe) son los síndromes más comunes de esta infección en los seres humanos. Estas enfermedades se diagnostican por su sintomatología, y los tratamientos son principalmente sintomáticos, sin embargo, nuestra comprensión de los mecanismos que generan los síntomas es pobre, en comparación con la cantidad de conocimiento disponible sobre la biología molecular de los virus implicados.
Los molestos síntomas de, fiebre, malestar general, rinorrea, tos, anorexia ayudan a superar la infección, y es discutible si la eliminación de estos síntomas, con medicamentos es beneficioso. En la actualidad no hay evidencia de que el tratamiento sintomático de la infección del tracto respiratorio superior, interfiera con el curso de la gripe o resfriado común, pero esta es un área que merece más investigación.
- Eccles Ron. Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect Dis 2005; 5: 718–725.
El conocimiento de los síntomas es fundamental para los pacientes y los padres de los niños afectados.
Las recomendaciones para usar antipiréticos y/o analgésicos, es quizás el consejo más común que figura en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, pero su uso es a menudo sub-óptimo para las condiciones como la fiebre y el dolor (por ejemplo, otitis media).
- Little P. et al. A pragmatic randomised controlled trial of two prescribing strategies for acute otitis media. BMJ 2001; 322:336-42.
Los rasgos característicos de las ITRS, afectan adversamente el sueño, tanto para los niños enfermos y sus padres con un efecto sobre las actividades diurnas posteriores. Además de tratar de mejorar su confort, la administración de medicamentos a los niños antes de dormir es a menudo un intento de los padres para mejorar su propio sueño y funcionamiento durante el día siguiente.
- Ian M. Paul. Vapor Rub, Petrolatum, and No Treatment for Children with Nocturnal Cough and Cold Symptoms. Pediatrics; 2010; 126:000.
Estudios y normativas recientes han puesto en duda la eficacia de muchos de los medicamentos de venta libre para el resfrío común. Los médicos y los padres deben limitar las medidas terapéuticas en los niños con estos síntomas perturbadores.
INHALACIONES DE VAPOR
El aire caliente humidificado (vapor) durante mucho tiempo ha sido utilizado por los enfermos con un resfriado común. La base teórica es que el vapor puede ayudar drenaje del moco congestionado y el calor puede destruir el virus del resfriado como lo hace in vitro.
Una reciente revisión de este tema, realizada por Cochrane (2013) concluye que:
La inhalación del vapor no ha mostrado beneficios consistentes en el tratamiento del resfriado común, por lo tanto, no se recomienda en el tratamiento estándar de los síntomas del resfriado común, hasta que se realicen ensayos aleatorios, doble ciego, comparada con una modalidad de tratamiento estandarizado.
También se registraron unos pocos casos en los que se informó lesión térmica leve, lo que apoya la preocupación previa por quemaduras, aunque no hubo evidencia de quemaduras graves.
- Singh M, Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4; 6:CD001728. doi: 10.1002/14651858.CD001728.pub5.
La técnica común de la inhalación del vapor, es en la cual, la cabeza se mantiene bajo una toalla sobre un recipiente con agua muy caliente a la que se puede añadir un descongestionante nasal, conlleva un riesgo considerable de sufrir quemaduras con el agua caliente, o incluso quemaduras directas por el vapor.
- Siun M Murphy. Burns caused by steam inhalation for respiratory tract infections in children. BMJ 2004; 328:757.
MEDICACIÒN SINTOMATICA:
Los síntomas de ITRS, se activan en respuesta a la infección viral de la vía aérea superior, la respuesta inmune a la infección puede ser el factor principal en la generación de los síntomas, más que el daño a la vía aérea.
FIEBRE:
Los escalofríos son un síntoma temprano de resfriado común, se explica a veces como una etapa inicial de la fiebre, ya que la vasoconstricción de los vasos sanguíneos de la piel puede causar una caída en la temperatura de la piel que se percibe como escalofríos. Fiebre en respuesta a la infección se encuentra en una amplia variedad de animales, se cree que es beneficioso en cuanto a la respuesta del huésped a la infección. La fiebre se asocia generalmente a las infecciones con nuevos virus, especialmente infecciones virales emergentes, donde el virus es nuevo para el huésped.
La fiebre es poco común en los adultos con resfriado común, pero es común en los casos infantiles, presumiblemente porque el adulto se ha expuesto a numerosos virus del resfriado común y las infecciones posteriores no desencadenan una respuesta inmune fuerte, mientras que los virus son nuevos para los niños.
Las citoquinas han sido implicadas como pirógenos endógenos, que se liberan de los macrófagos y otros leucocitos en respuesta a la infección.
Las citoquinas se cree que atraviesa la barrera hemato-encefálica, o interactúan con las terminaciones del nervio vago, para indicar al centro termoreguladordel hipotálamo, que aumente el punto de referencia térmica. El hipotálamo inicia entonces temblores, constricción de los vasos sanguíneos de la piel para aumentar la temperatura corporal, y se produce una sensación de frío, hasta alcanzar el nuevo punto de referencia.
Los antipiréticos descienden el punto de referencia térmica, al nivel de temperatura normal. No modifican la causa de la fiebre, deben usarse solamente para mejorar el estado de confort del niño, es decir si está molesto por la fiebre.
Efectos adversos
El principal daño pronosticado, del uso de analgésicos fue con ibuprofeno: efectos secundarios gastrointestinales o sibilancias, en personas con asma sin detectar. No hubo otros daños reportados por los componentes de la droga, ya sea por los participantes o en base a los registros escritos. El daño principal de la inhalación de vapor fue eritema leve: esto fue reportado por cuatro de los 207 (2%) pacientes del grupo que utilizó vapor.
Usar la inhalación de vapor o ibuprofeno, en lugar de paracetamol, no ayuda a controlar los síntomas en pacientes con infecciones agudas del tracto respiratorio y debe equilibrarse con la posible progresión de los síntomas durante el próximo mes para una minoría de pacientes. Las recomendaciones para usar el ibuprofeno, es que puede ayudar a controlar a corto plazo los síntomas, en los pacientes con infecciones pulmonares y en los niños.
- Little P. et al. Ibuprofen, paracetamol, and steam for patients with respiratory tract infections in primary care: pragmatic randomised factorial trial. BMJ 2013; 347:f6041.
Tos
La tos es un síntoma común asociado con ITRS que pueden persistir durante 3 semanas o más, y representa la principal causa de consulta en atención primaria.
La tos está mediada exclusivamente por el nervio vago, lo que significa que la tos se inicia en la vía aérea por la estimulación de los nervios sensoriales en el nivel de la laringe o por debajo.
El nervio vago también se distribuye en el oído externo, el esófago y órganos abdominales, así la tos pueden ser originada a partir de estas áreas, como ocurre en la tos asociada con el reflujo gastroesofágico.
La tos suele ser un reflejo protector que impide la aspiración de alimentos y líquidos en las vías respiratorias también ayuda en la expulsión de moco y cuerpos extraños de la vía aérea inferior. Los primeros días de una ITRS, se asocian a menudo con una tos seca e improductiva que no tiene ninguna función útil, y puede causar la pérdida de sueño y agotamiento. La tos no productiva puede ser causada por la respuesta inflamatoria en las vías aéreas superior que se extiende a la laringe.
La tos asociada a ITRS, se cree que es causada por una híper-reactividad del reflejo de la tos, que puede ser debido a los efectos de los mediadores de la inflamación, en las terminaciones nerviosas sensoriales de las vías respiratorias.
La tos productiva, por lo general se produce más tarde en el curso de ITRS, y puede estar relacionado con la propagación de la inflamación a las vías respiratorias inferiores, desencadenando la producción de moco (referido por los padres como: “la tos, ahora le tomo el pecho”)
Los virus del resfriado común por lo general no causan ningún daño sustancial al epitelio de las vías respiratorias, mientras que la influenza (gripe) puede causar daño celular sustancial.
- Worrall Graham J. One hundred coughs Family practice case series. Can Fam Physician 2008; 54:236-7.e1-3.
TRATAMIENTO DE LA TOS EN NIÑOS
La etiología, y el enfoque del manejo de la tos en los niños son muy diferentes al de los adultos, por lo que el enfoque empírico de uso común en los adultos es inadecuado para los niños.
- La evaluación clínica de la tos en los niños, debe incluir una evaluación de los factores ambientales, especialmente el humo del tabaco, las preocupaciones de los padres y sus expectativas.
• La mayoría de los niños con tos aguda es probable que tengan una infección del tracto respiratorio viral aguda no complicada, pero la posibilidad de un problema más grave, sobre todo aspiración de material extraño, siempre deben ser considerados.
• Tos crónica aislada en niños rara vez el asma, y el término ‘tos variante de asma’ no debe ser utilizado.
• El exceso de medicamentos de venta libre y de venta con receta son efectivos para el alivio sintomático de la tos aguda.
• El tratamiento de la tos crónica se debe basar en la etiología. Debido a la historia natural favorable de la tos, una respuesta ‘positiva’ en los ensayos con medicamentos, no se debe suponer que se debe a la medicación.
Los niños deben ser reevaluados dentro del plazo previsto de respuesta al tratamiento.
- Anne B Chang Cough in children: definitions and clinical evaluation Position statement of the Thoracic Society of Australia and New Zealand. MJA 2006; 184: 398–403.
Una revisión sobre el tema (Cochrane 2008) mostró que no existe una buena evidencia a favor o en contra de la eficacia de los medicamentos de venta libre para la tos aguda.
A pesar de estas conclusiones, dos de los tres estudios incluidos en la revisión Cochrane indican que el dextrometorfano proporciona un beneficio clínico modesto. Uno de estos estudios (un meta-análisis) mostraron una reducción en la frecuencia y severidad de la tos para mayores de 18 años o más sin efectos adversos significativos. La diferencia media del tratamiento fue de 12-17 % a favor del dextrometorfano para episodios de tos.
- Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Fármacos de venta libre para la tos aguda en pacientes ambulatorios niños y adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.
CONGESTION NASAL Y Rinorrea
ANTIHISTAMINICOS
Varios mecanismos pueden causar congestión nasal y rinorrea, relacionados con el resfrío. Aunque estos mecanismos difieren de aquellos que causan los síntomas relacionados con la alergia, los antihistamínicos continúan siendo una terapia popular para el resfrío común.
Aunque algunos trabajos randomizados-controlados, sobre antihistamínicos de primera generación mostraron resultados positivos, una revisión Cochrane concluyó que los antihistamínicos no alivian los estornudos o los síntomas nasales relacionados con el resfrío, de manera clínicamente significativa, y no produce un mejoramiento subjetivo en niños y adultos. Aún si un leve beneficio existiera, hay riesgo y efectos adversos, especialmente con los antihistamínicos de primera generación.
- Sutter AI, Lemiengre M, Campbell H, Mackinnon HF. Antihistamines for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD001267.
Efectos adversos de los antihistamínicos: arritmias, visión borrosa, boca seca, alucinaciones, bloqueo cardiaco, excitabilidad paradojal, depresión respiratoria, sedación, taquicardia, retención urinaria.
El rol de medicamentos antiinflamatorios y antihistamínicos, fue estudiado en pacientes de 3m a 6 años, con otitis media, en un curso de tratamiento ATB (Journal of Pediatrics – 2003)
Para determinar si los fármacos adyuvantes antihistamínicos y corticosteroides mejoran los resultados inmediatos y a largo plazo de la otitis media aguda, se realizó un tratamiento de cinco días con antihistamínicos o corticosteroides, además de antibióticos, estos fármacos no mejoraron los resultados de OMA.
Además, el uso de antihistamínicos durante un episodio agudo de OM se debe evitar, ya que el fármaco puede prolongarla duración de la efusión del oído medio.
Este estudio testeo la hipótesis de que la terapia coadyuvante (además de antibiótico) para contrarrestar las acciones de histamina (antihistamínicos) y/o para inhibir la formación de leucotrienos y otras sustancias inflamatorias (corticosteroides) sería mejorar el resultado aguda y a largo plazo de la OMA mediante la reducción de la grado de inflamación inicial. El efecto adverso del antihistamínico encontrado en este estudio es importante, ya que antihistamínico se prescribe a menudo para aliviar los síntomas agudos de la OMA y la infección viral de las vías respiratorias superiores. Pero la evidencia demostró que ambos fueron contraproducentes en la curación del cuadro.
- Tasnee Chonmaitre. A randomized, placebo-controlled trial of the effect of antihistamine or corticosteroid treatment in acute otitis media. J Pediatr 2003; 143:377-85.
La combinación de medicamentos, antihistamínicos/descongestivos tienen un modesto beneficio, pero con un incremento significativo de los efectos adversos. Los antihistamínicos de nueva-generación, no producen sedación, pero no son efectivos en reducir la tos.
- Madeleine Simasek. Treatment of the Common Cold. Am Fam Physician; 2007; 75:515-20, 522.
La descarga nasal asociada con ITRS, es una mezcla compleja de elementos derivados de glándulas, células caliciformes, células plasmáticas, y exudados de plasma de los capilares, con las contribuciones relativas de estas diferentes fuentes, que varían con el transcurso del tiempo de la infección y la gravedad de la respuesta inflamatoria.
Una secreción nasal acuosa, es un síntoma temprano de ITRS y con frecuencia se acompaña de estornudos. Esta primera fase de la secreción nasal, es un reflejo de secreción glandular que es causada por la estimulación del nervio trigémino en la vía aérea, similar a los estornudos.
El color de la secreción nasal y el esputo a menudo se utilizacomo marcador clínico para determinar si debe o no prescribir antibióticos, pero no hay evidencia de la literatura que apoya este concepto, ya que los cambios de color en la secreción nasal o esputo reflejan la gravedad de la respuesta inflamatoria en lugar de la naturaleza de la infección. Gran parte de la literatura se refiere a los cambios de color en el esputo y las vías respiratorias inferiores, pero los mismos conceptos se aplican a las vías respiratorias superiores y secreción nasal.
El color de la secreción nasal puede cambiar de claro a amarillo a verde en el transcurso de una URTI.
Este cambio de color se relaciona con el reclutamiento de leucocitos en el lumen de las vías respiratorias y es una característica de la enfermedad de las vías respiratorias. Los neutrófilos y monocitos proinflammatorios, tienen gránulos azurófilos que son verdes, debido a la enzima mieloperoxidasa.
La secreción nasal con pocos leucocitos es de color blanco o claro, con un creciente número de leucocitos en la secreción nasal que aparece amarilla o verde claro, y con un gran número de leucocitos el color se vuelve verde.
- Stockley RA, Bayley D, Hill SL, Hill AT, Crooks S, Campbell EJ. Assessment of airway neutrophils by sputum colour: correlation with airways inflammation. Thorax. 2001; 56:366–72.
Para examinar cuando el número de bacterias en la nariz y nasofaringe, cambia durante el resfrío común. Se tomaron muestras bacteriológicas de la cavidad nasal y nasofaringe en adultos cursando un resfrío, las muestras se tomaron a los 2, 4, 8, 16, 32 y 64 días, después del primer síntoma de resfrió. Los resultados mostraron que no aumento el número de bacterias en ambos sitios. No hubo tendencia a un aumento del incremento de cultivos positivos, aunque la mayoría de los pacientes tuvieron descarga purulenta en los días 3-5. una sobreinfección bacteriana no es responsable de la descarga nasal purulenta.
- Winther B, Brofeldt S, Study of bacteria in the nasal cavity and nasopharynx during naturally acquired common colds. Acta Otolaryngol. 1984 Sep-Oct; 98(3-4):315-20.
Premisas para los médicos
Los médicos no deberían aconsejar a los pacientes a usar la inhalación de vapor en la práctica diaria, ya que no proporciona beneficio sintomático de las infecciones respiratorias agudas y algunos niños son propensos a experimentar una lesión térmica leve.
Del mismo modo, el asesoramiento de rutina normal en lugar de analgesia requerida, es probable que sea ineficaz.
Para la mayoría de los pacientes, los médicos no deberían ofrecer ibuprofeno en lugar de paracetamol ya que hay poco beneficio, pero se podría considerar el uso de ibuprofeno en pacientes con infecciones respiratorias y los <16 años, que podrían beneficiarse de forma selectiva.
Los médicos y los pacientes necesitan equilibrar cualquier beneficio del uso de ibuprofeno, contra el posible daño de las crecientes reconsultas con síntomas mal controlados y un pequeño riesgo de complicaciones.
¿LA VITAMINA C PREVIENE O MEJORA LOS SÍNTOMAS DEL RESFRIO COMÚN (RC)?
El papel de la vitamina C en la prevención y tratamiento del resfriado común ha sido objeto de controversia durante al menos 60 años. El interés público en el tema sigue siendo alto, fomentado inicialmente por la defensa vigorosa del premio Nobel de química (1954), Linus Pauling, durante la década de 1970, Pauling abogó por el consumo de grandes dosis de vitamina C, algo que ahora se considera fuera de la ortodoxia médica..
Recientes actualizaciones, como la revisión Cochrane sobre este tema, con la incorporación de 55 estudios comparativos, que se han llevado a cabo durante un período de 65 años, no observa beneficios del uso terapéutico de dosis de 10 g, ingeridos en los tres primeros días de la enfermedad.
En una revisión actualizada por Douglas-2005, evalúa si la vitamina C en dosis de 200 mg o más al día reduce la incidencia, duración o gravedad del resfriado común cuando se usa como profilaxis continua o después de la aparición de los síntomas del resfriado. Los criterios de inclusión fueron ensayos controlados con placebo para prevenir o tratar el resfriado común el uso de dosis orales de vitamina C de 200 mg/día o más. Se examino metódicamente la literatura desde 1940-2004. Los resultados de los tres meta-análisis mostró:
1- La incidencia no se modifico en los de 23 estudios comunitarios en los que se utilizó a diario dosis profilácticas de hasta 2 g.
Sin embargo, un subgrupo de seis estudios de los corredores de maratón, esquiadores y soldados expuestos al frío y / o físico significativo experimentado, en promedio, 50% de reducción en la incidencia del resfriado común.
2- La duración de los episodios de resfrío que se produjeron durante la profilaxis, se redujo de manera significativa, tanto en niños como en adultos. Para los niños esto representó una reducción media del 14% en los días con síntomas, mientras que en los adultos, la reducción fue del 8%.
- Douglas Robert M. Vitamin C for Preventing and Treating the Common Cold. PLoS. 2005, 2, 6: e168.
- Douglas RM, Hemilä H, D’Souza R, Chalker EB, Treacy B (2004) Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev 4: CD000980.pub2.
El rol de la vitamina C (ácido ascórbico) administrada oralmente en la prevención y tratamiento del RC sigue sido objeto de controversias. El interés en este tema ha sido muy importante y la vitamina C continúa siendo comercializada ampliamente como un agente preventivo y terapéutico de esta entidad.
Para descubrir cuando la vitamina C en dosis mayores a 200 mg o más, ingerida diariamente, reduce la incidencia, duración o severidad del RC cuando se usa como una profilaxis continua, o luego del comienzo de la enfermedad, se realizó un meta-análisis que incluyó 11.077 pacientes, evaluando el riesgo relativo de desarrollar un resfrío tomado la profilaxis de vitamina C.
- Harri Hemilä. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Assessed as up-to-date: 1 FEB 2010.
Las conclusiones de estos análisisdemostraron el fallo de la suplementación con vitamina C, en reducir la incidencia de resfríos en la población normal, indica que el uso rutinario de mega-dosis en la comunidad, como profilaxis no está justificado.
Pero la evidencia muestra que podría estar justificado en personas expuestas durante breves períodos de intenso ejercicio físico y/o ambientes fríos. También, se vieron pequeños beneficios en la duración y severidad de los que la usaron regularmente, indicando que la vitamina C juega algún rol en los mecanismos defensivos de las infecciones respiratorias.
La vitamina C introducida al principio de los síntomas como terapéutica no mostró ningún beneficio en dosis mayores a 4 gr. diarios, pero dada a 8 gr. al comienzo del cuadro mostró resultados dudosos.
- Douglas RM. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (2): CD000980.
- R.M. Douglas. Vitamina C y resfriado común. Rev Esp Nutr Comunitaria 2000; 6(1):17-37.
DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DE LAS ITRS:
En un estudio sobre 22.182 referencias bibliográficas, donde se evaluó la duración de los síntomas de ITRS, 23 ensayos y 25 estudios observacionales reunieron los criterios de inclusión.
Las poblaciones de estudio variaron en edad y la duración de los síntomas antes del inicio del estudio.
En el 90% de los niños, dolor de oído se resolvió en siete a ocho días, el dolor de garganta entre dos a siete días, el crup en dos días, la bronquiolitis por 21 días, la tos aguda por 25 días, el resfrío por 15 días y los síntomas no específicos de infecciones comunes del tracto respiratorias por 16 días.
Entre los cinco estudios que informaron la duración media de la enfermedad, el tiempo de resoluciónde la tos varió de 1 a 25 días. Sobre la base de los resultados agrupados de cinco estudios que informaron proporciones de niños con síntomas, la tos había resuelto en el 50% de los niños a los 10 días, y 90% en 25 días.
Este estudio muestra diferencias clínicamente importantes entre las encontradas, y las publicadas anteriormente.
Las estimaciones exactas de la duración de los síntomas, ayudarán a los padres a consultar adecuadamente, y a los médicos y los padres distinguir la normalidad de las infecciones de las vías respiratorias, de las complicaciones.
- Matthew Thompson. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ 2013; 347:f7027.
Fuente: Fundación Práctica